SAGRADO QUILMES

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2. DATOS DEL POSTULANTE O LOS POSTULANTES

POSTULANTE Nro. 1

Nivel educativo

Educación Inicial
Educación Primaria
Educación Secundaria
Ciclo lectivo en el que desea ingresar

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre y apellido
DNI del postulante
Fecha de nacimiento
Nombre del colegio al que concurre actualmente

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Ha recibido algún tipo de tratamiento/diagnóstico?

SI NO

Por favor especificar:

Psicológico
Psicopedagógico
Neurológico
Otros (Detallar)

¿Realiza otro tipo de tratamientos?

SI NO
¿De qué tipo?

POSTULANTE Nro. 2

Nivel educativo

Educación Inicial
Educación Primaria
Educación Secundaria
Ciclo lectivo en el que desea ingresar

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre y apellido
DNI del postulante
Fecha de nacimiento
Nombre del colegio al que concurre actualmente

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Ha recibido algún tipo de tratamiento/diagnóstico?

SI NO

Por favor especificar:

Psicológico
Psicopedagógico
Neurológico
Otros (Detallar)

¿Realiza otro tipo de tratamientos?

SI NO
¿De qué tipo?

POSTULANTE Nro. 3

Nivel educativo

Educación Inicial
Educación Primaria
Educación Secundaria
Ciclo lectivo en el que desea ingresar

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre y apellido
DNI del postulante
Fecha de nacimiento
Nombre del colegio al que concurre actualmente

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Ha recibido algún tipo de tratamiento/diagnóstico?

SI NO

Por favor especificar:

Psicológico
Psicopedagógico
Neurológico
Otros (Detallar)

¿Realiza otro tipo de tratamientos?

SI NO
¿De qué tipo?

POSTULANTE Nro. 4

Nivel educativo

Educación Inicial
Educación Primaria
Educación Secundaria
Ciclo lectivo en el que desea ingresar

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre y apellido
DNI del postulante
Fecha de nacimiento
Nombre del colegio al que concurre actualmente

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Ha recibido algún tipo de tratamiento/diagnóstico?

SI NO

Por favor especificar:

Psicológico
Psicopedagógico
Neurológico
Otros (Detallar)

¿Realiza otro tipo de tratamientos?

SI NO
¿De qué tipo?

POSTULANTE Nro. 5

Nivel educativo

Educación Inicial
Educación Primaria
Educación Secundaria
Ciclo lectivo en el que desea ingresar

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre y apellido
DNI del postulante
Fecha de nacimiento
Nombre del colegio al que concurre actualmente

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Ha recibido algún tipo de tratamiento/diagnóstico?

SI NO

Por favor especificar:

Psicológico
Psicopedagógico
Neurológico
Otros (Detallar)

¿Realiza otro tipo de tratamientos?

SI NO
¿De qué tipo?

3. INFORMACION FAMILIAR

Domicilio de la familia
Localidad
Teléfono particular
Otro teléfono de contacto
E-mail de contacto

4. DATOS DE LOS PROGENITORES

PROGENITOR 1

Nombre y apellido
Fecha de nacimiento
DNI N°

Nivel Educativo alcanzado (Marcar lo que corresponda)

Secundario
Terciario
Universitario/Posgrado

INFORMACIÓN LABORAL

Empresa en que trabaja
Rubro
Cargo

PROGENITOR 2

Nombre y apellido
Fecha de nacimiento
DNI N°

Nivel Educativo alcanzado (Marcar lo que corresponda)

Secundario
Terciario
Universitario/Posgrado

INFORMACIÓN LABORAL

Empresa en que trabaja
Rubro
Cargo

5. INFORMACIÓN GENERAL

¿Conoce familias del colegio?

SI NO
Detallar relación
¿Cómo conoció al SCJ?
¿Por qué esta interesado en inscribir a sus hijos en el SCJ?
¿Qué aspectos considera usted cuando selecciona un colegio?
¿Qué aspecto específico quisiera Ud. abordar en la entrevista inicial?